Психотерапевтическая практика

Становление психоаналитика — это уникальный учебный процесс ознакомления с работами Фрейда и приобщения к те­ории и практике психоанализа. Необычайно труден он особенно для немецких психоаналитиков. Каждое новое поколение посвоему достигает профессиональной зрелости, но, к сожале­нию, независимость оно получает довольно поздно. И объясня­ется это как подавляющей фигурой Фрейда, так и своеобразием психоаналитического образования вообще (Thoma, 1991).

Долг врача хранить конфиденциальность требует от нас осо­бой осторожности. Пытаясь решить проблемы, связанные с до­ступностью диалогов посторонней оценке, мы всемерно исполь­зовали те способы защиты анонимности пациента, которые предлагал Фрейд, и постарались пойти дальше, изменяя все, что может способствовать опознанию пациента. Однако даже при таком кодировании пациент все же может узнать самого себя, если вдруг станет читать эту книгу. Впрочем, описанному здесь бывшему, пациенту узнать себя будет не так уж легко. Особого рода отчуждение достигается в книге, во-первых, изменением внешних черт пациента и, во-вторых, односторонним его описа­нием, сведенным лишь к некоторым проблемам, о которых окру­жающие очень часто не знают. Это отчуждение играет нам на руку, если иметь в виду проблему конфиденциальности.

Кроме того, мы ссылаемся на биографические данные — ко­торые «кодируем» в том смысле, что заменяем их аналогичными явлениями, — лишь тогда, когда они важны для понимания со­бытий в терапии. Считать, что в анализе индивид проявляется целиком, — распространенная ошибка. На самом же деле в фо­кусе аналитического внимания — слабые места, проблемы и страдания. Другие стороны жизни индивида, свободные от кон­фликтов, игнорируются потому, что не представляют собой пер­вичного объекта терапии. Эти пробелы хотя и искажают образ личности анализируемого, но все же такой односторонний и по­рой негативный образ пациента благоприятен с точки зрения большей анонимности.

Мы много думали о способах кодирования, но ни один из них не удовлетворил нас полностью. Если использовать кодовое имя, связанное с одной из характерных черт, то какому-то из аспектов будет придаваться особое значение. С другой стороны, мы не хотели обозначать пациентов цифрами. Поэтому решили использовать случайно выбранные имена как псевдонимы и обозначения X для женщин и Y для мужчин, заимствованные из терминологии хромосом, определяющих мужской и женский пол. Анатомические различия полов представляют собой наслед­ственную биологическую основу жизненного пути мужчин и женщин, независимо от психосоциальных факторов, восприня­той сексуальной роли и чувства идентичности. Таким образом, наш код отражает взаимосвязь между уникальностью каждой индивидуальной жизни и биологической основой двух полов. Диморфизм в конечном счете является основой половой роли любого индивида, даже если пластичность человеческой психо­сексуальности доходит до желания переменить сексуальную роль, как в случаях транссексуализма. Мы надеемся, что чита­тели будут удовлетворены нашей системой кодирования, цель которой — облегчить использование индекса пациентов.

Этот том не был бы никогда написан, если бы наши пациен­ты не разрешали нам записывать терапевтические диалоги, оце­нивать их и публиковать в такой форме, которая препятствует их узнаванию. Согласие многих пациентов объясняется их на­деждой на то, что подробное обсуждение аналитической техни­ки принесет пользу другим пациентам. Некоторые пациенты прокомментировали относящиеся к ним разделы текста;им мы особенно благодарны.

Желание сотрудничать отражает благотворные перемены в социальном и культурном климате, которым во многом способ­ствовал психоанализ. У Фрейда были веские основания предпо­лагать, что пациенты, которых он лечил, «не сказали бы ничего, если бы им пришло в голову, что их признания могут быть ис­пользованы в научных целях» (Freud, 1905е, р. 8), однако в по­следние десятилетия многие пациенты показали нам, что это уже не так. Без сомнения, психоанализ проходит фазу демисти­фикации. И если пациенты в автобиографиях рассказывают о своем анализе, а широкая публика с удовольствием глотает все, что первые анализируемые рассказывают о терапии Фрейда, то это отнюдь не просто совпадение. Объем посвященной этому литературы растет и показывает, что Фрейд, собственно, не был фрейдистом. Интеллектуальные и социальные условия за по­следние десятилетия так сильно изменились, что анализируе­мые — пациенты и будущие аналитики — в той или иной форме могут рассказывать о своей терапии. «Противоположная сторо­на», таким образом, наконец может высказаться. Слишком про­сто было бы для нас, психоаналитиков, счесть подобные фраг­менты биографий, очень разные по своим литературным качест­вам, результатом непроработанного негативного переноса или же эксгибиционизмом и нарциссизмом.

Ббльшая часть возражений против использования магнито­фонных записей и оценки транскриптов исходит не от пациен­тов, а от аналитиков. То, что исследования в психоанализе дол­жны уделять особое внимание вкладу терапевта в ход и резуль­таты лечения, сейчас уже всем очевидно. Стресс, связанный с клиническими и научными дискуссиями, отражается в большей мере не на анонимном пациенте, а на аналитике, имя которого в профессиональных кругах нельзя засекретить.

Однако такие личностно обусловленные возражения не мо­гут изменить того факта, что вышеупомянутые перемены облег­чают нынешнему поколению аналитиков выполнение их обяза­тельств как перед пациентами, так и в том, что касается иссле­довательской работы. Согласно Фрейду, всем пациентам долж­ны принести пользу просвещение и научно обоснованные обоб­щения:

Таким образом, долгом ученого становится публиковать все, что, как ему кажется, он знает о причинах и структуре истерии, и пренебрежение этим оказывается весьма неблаговидной боязливостью, если он при этом может прямым образом лично не задеть того единственного пациента, ко­торого это касается (Freud, 1905е, р. 8).

В данном контексте под «лично задеть» нужно понимать тот вред, который может быть нанесен огрехами кодирования кон­фиденциального материала.

Медицинская конфиденциальность и кодирование часто не позволяли нам давать точных сведений из истории болезни. Тем не менее читатели смогут увидеть, что большинство наших па­циентов страдали тяжелой хронической симптоматикой и что мы выбрали эти случаи из широкого спектра им подобных. Со­матические симптомы часто сопровождают проявление психиче­ского страдания. Мы приводим много примеров психоанализа пациентов с психосоматическими заболеваниями и полагаем, что убедительно показали значимость психических факторов для этиологии.

За последние десятилетия старший из авторов во многом из­менил свою практическую работу в результате критической пе­реоценки своего психоаналитического мышления. В книгу вклю­чены истории болезней и психотерапевтические отчеты за более чем тридцатилетний период. Во многих случаях нам удалось про­верить эффективность психоанализа в долговременных исследо­ваниях.

В одном из своих афоризмов Виттгенштейн (1984, р. 149) подчеркивает значение примеров, Он пишет приблизительно следующее: правил недостаточно, чтобы определить практику;примеры тоже нужны. У наших правил открыты «задние двери», и практика должна говорить сама за себя.

Психоаналитическая практика многолика, и мы попытались показать это на типичных примерах. Подробная раскадровка крупным планом иллюстрирует сдвиги фокуса внимания в диа­логах, а взгляд как бы с птичьего полета необходим для обзора долговременной терапии. Теоретические рамки нужны для ори­ентировки, позволяющей увидеть явления, услышать слова, про­честь тексты и понять взаимосвязи между человеческими ощу­щениями и мыслями. Более развернуто мы изложили свои тео­ретические модели в первом томе. В меньших масштабах мы да­ем читателю теоретическую информацию в подразделах «При­мечания» и «Комментарии», которые вкраплены в диалоги. Эти отрывки отражают другую степень дистанцированное™ от вер­бального взаимообмена и помогают понять фокус соответству­ющего диалога. В этом отношении важно, что примечания дают­ся с точки зрения лечащего аналитика, а комментарии передают нашу, более отдаленную точку зрения. Так как во многих из представленных здесь случаев терапевтами были авторы этой книги, примечания и комментарии могут на самом деле принад­лежать одному лицу, хотя и на различной временнбй и про­странственной дистанции от данного момента терапевтической ситуации. Особенно это верно в отношении старшего из авторов в роли комментатора собственной клинической работы в тече­ние долгого времени.

На другом уровне абстракции мы обращаемся к психоанали­тическим теориям этиологии — общим и частным. Они включе­ны в этот том для облегчения классификации примеров. Эти до­полнительные теоретические комментарии, а также тот широ­кий диагностический спектр, из которого мы выбирали типич­ные случаи, объясняют объемность второго тома.

Как руководство для читателя мы хотели бы добавить, что названия глав, за исключением первой, девятой и десятой, в обоих томах одинаковы. Теоретический и практический тома организованы так, что в первом томе мы систематически изла­гаем теорию в тех же главах и разделах, в которых здесь об­суждаем терапию и технические вопросы. Параллельная струк­тура помогает переключаться с одного тома на другой, чтобы обдумать и практические и теоретические аспекты. Например, случай больной с хронической анорексией, иллюстрирующий терапевтическую работу с сопротивлением идентичности, дан в разделе 4.6, а теоретическое обсуждение сопротивления иден­тичности — в разделе 4.6 первого тома.

Однако решение опубликовать двухтомник так, чтобы книга по клинической практике повторяла организационную структуру первого тома, имеет и свои недостатки, связанные с тем, что об­суждение явлений, в клинической практике рядоположенных, распадается на части. Перенос и сопротивление, например, час­то быстро сменяют друг друга и взаимосвязаны. Тем не менее необходимо идентифицировать объект, то есть назвать его по имени, прежде чем обсуждать. В первом томе мы проясняем проблемы теоретически и концептуально;здесь же даем приме­ры той или иной формы переноса или сопротивления. Мелкое дробление каждой главы дает организационную рамку, а по ин­дексу пациентов, содержащему наименования соответствующих подразделов, легко установить взаимосвязи между разными яв­лениями, описываемыми в тексте.

Мы выбрали типичные примеры из психоанализа 37 пациен­тов — 20 мужчин и 17 женщин. Вслед за этим предисловием помещен список закодированных имен, которыми мы наделили наших пациентов. Тема и номера разделов, набранные курси­вом, относятся к разделам текста, где дается информация по об­щим вопросам, касающимся течения и лечения болезни пациен­та. В этой книге зафиксированы терапевтические процессы 1 4 пациентов. В других случаях ход лечения непосредственно не описывается и читатель может сам восстановить некоторые аспекты. Представление этих случаев служит прежде всего объяснению важных аналитических понятий.

Мы даем информацию о частоте сеансов, длительности ле­чения и его условиях, если это имеет особое значение и при об­суждении тем, связанных с началом и завершением терапии.

В диалогах и комментариях, сделанных с точки зрения ана­литика, проводящего лечение, «я» — относится к аналитику. Ко­нечно, на самом деле это «я» не всегда обозначает одного и того же аналитика. В других случаях мы говорим об аналитиках и те­рапевтах вообще,

Мы пользуемся терминами «анализ», «психоанализ» и «тера­пия» как синонимами. Многие из наших пациентов не отличали терапии от анализа, а некоторые и дальше сохраняют свою на­ивность в этом отношении. В первом томе мы обсуждали эти различия с общей точки зрения, как они определены допущени­ями и правилами психоаналитической теории. Дело здесь в том, как установить те линии, которым следуют различные виды пси­хоаналитической терапии, имея в виду работу Фрейда «Линии продвижения психоаналитической терапии» (1919а).

В этой книге мы употребляем слова и местоимения мужско­го рода, обсуждая общие вопросы, хотя, конечно, мы адресуем наши комментарии пациентам и психоаналитикам обоих полов. Мы говорим о первых как о страдающих личностях и о вто­рых — как о людях, которые в силу своей профессиональной компетенции существенно облегчают страдания пациентов и ис­целяют их.