Постепенно описание случая стало трансформироваться в описание хода лечения. При этом внимание было настолько сильно сфокусировано на диалоге между пациентом и аналитиком, что наибольший интерес представляла подготовка протоколов на основе избирательных критериев.
В литературном описании Фрейдом Человека-Крысы, лингвистическую интерпретацию которого представил недавно Мэхони (Mahoney, 1986), присутствует множество деталей из ежедневных заметок, которые Фрейд привык делать по памяти. Впервые протоколы о Человеке-Крысе были опубликованы в 1955 году, в десятом томе «Стандартного издания»,
Цетцель, работая над одной из статей, обратилась к «Стандартному изданию», а не к «Избранным статьям» (Collected Papers) и обнаружила протоколы Фрейда, остававшиеся до тех пор незамеченными. Эти протоколы представляют особенный интерес с точки зрения терапевтической техники, но, кроме того, в них содержится важная дополнительная информация, касающаяся происхождения симптомов. В заметках Фрейда содержалось свыше сорока упоминаний о крайне амбивалентных отношениях между матерью и сыном, которые не рассматривались в достаточной степени в описании случая, опубликованном в 1909 году (Zetzel, 1966). Сам Фрейд (Freud, 1909, р. 255) отметил: «Когда я сообщил ему о своих условиях, он сказал, что должен посоветоваться с матерью». В описании случая не упоминается об этой важной реакции пациента. После того как эти протоколы стали известны, Шенголд (Shengold, 1971) и Хол-
ланд (Holland, 1975), а также многие другие авторы представили новую интерпретацию случая Человека-Крысы.
Как и все аналитики, Фрейд составлял протоколы в соответствии с некоторыми критериями, то есть избирательно;и эти критерии определяли, чтб именно он отбирал из своих записей. Фрейд использовал конкретные случаи для описания типичных зависимостей и процессов психической жизни.
Записи Фрейда о Человеке-Крысе привлекли внимание в связи с тем, что основатель психоанализа не придерживался — ни тогда, ни позже — технических рекомендаций, которые впоследствии были объединены в систему психоаналитических правил. Однако, как мы подчеркивали выше и объясняли в первом томе, технические проблемы не решаются простым возвращением к неортодоксальному стилю лечения Фрейда.
Признаком радикальных изменений мы считаем тот факт, что при подготовке протоколов (как длительного, так и кратковременного лечения) аналитики стали уделять больше внимания диадической природе аналитической ситуации. Многие видные аналитики, представляющие самые разные направления, способствовали этому сдвигу в сторону принятия интерперсональной точки зрения для представления материала случая.
Для того чтобы убедительно описать случай, то есть реконструировать условия его происхождения, нужно использовать критерии, отличающиеся от тех, которые применяются для описания хода лечения. В центре этого описания стоит вопрос о том, произошло ли изменение и какие условия его вызвали, Фрейд мог удовлетвориться относительно грубыми разграничениями, оставляя многие вопросы для дальнейшего изучения. Но с сегодняшней точки зрения описания случаев Фрейда не могут служить ни образцом для реконструкции этиологии, ни парадигмой для протоколов психоаналитического лечения. Создание наиболее благоприятных условий для изменений и исследование терапевтического процесса являются весьма сложной задачей. Наделяя критическую позицию Грюнбаума (Griinbauin, 1984), Эдельсон (Edelson, 1986) нарисовал идеальную модель, в соответствии с которой нужно было бы описывать случаи и ход лечения с целью проверки гипотезы.
Технические приемы, применяемые Фрейдом, можно понять, прочитав любое из его описаний случаев. В каждом из них акцент делается на реконструкции генезиса конкретного невроза. Фрейд приводит также некоторые примеры терапевтических воздействий, иногда даже дословно. Мы рекомендуем при чтении описаний случаев Фрейда иметь под рукой для ориентации и руководства какую-либо соответствующую критическую литературу.
После Фрейда изменения в описании случаев и сообщениях о ходе лечения, по сути, шли в сторону увеличения числа подробных описаний (Kachele, 1981). За последние несколько лет, несомненно, все больше аналитиков стремятся представлять свою клиническую работу в доступной для читателя форме. При соответствующей подготовке это может являться достаточным базисом для профессионального критического обсуждения. Однако в психоаналитической литературе основной формой презентации все еще остается «виньетка» (краткое изложение). Виньетка характеризуется целостностью, тонкостью и изысканностью изложения (см: Thoma, Hohage, 1981) и служит для иллюстрации типичных психодинамических связей. По сравнению с этим фокусом внимания смысл терапевтических действий отступает для аналитика на второй план. Гринсон (Greenson, 1973, р. 15) также критикует старые учебники, включая руководства Шарпа (Sharpe, 1930), Фенихеля (Fenichel, 1941), Гловера (Glover, 1955) и Меннингера и Хольцмана (Menninger, Holzman, 197 7), за то, что в них почти не описывается реальная работа аналитика, его чувства, мысли и действия.
Таким образом, у нас есть основания присоединиться к сетованиям Спиллиус (Spillius, 1983) — как она это сделала в критическом обзоре новых направлений в кляйнианской терапевтической технике — на недоступность для понимания типичных сообщений о ходе лечения, написанных ведущими аналитиками. Во всем мире сообщения о случаях пишут в первую очередь кандидаты, проходящие курс обучения и представляющие их на рассмотрение для вступления в психоаналитические общества;но, как справедливо подчеркивает Спиллиус, в силу своего компромиссного характера эти сообщения представляют сомнительную ценность. Исключения только подтверждают такое положение дел, и мы не хотели бы упускать благоприятную возможность упомянуть о некоторых из них.
Незадолго до смерти М. Кляйн написала подробное сообщение о ходе лечения (длившегося четыре месяца) десятилетнего мальчика (194 1 года рождения), которого она назвала Ричардом;это сообщение было опубликовано в 1961 году.
Представляя следующую историю случая, я ставила перед собой несколько целей. Во-первых, я хотела проиллюстрировать технику своей работы более детально, чем делала это раньше. Мои подробные записи позволяют читателю проследить, как интерпретации получают подтверждение в следующем за ними материале. Таким образом, можно наблюдать ход анализа день за днем и увидеть его во всей непрерывности (Klein, 1961, p. X).
Едва ли можно найти другое сообщение о ходе лечения, так же детально воспроизводящее все 93 сеанса и в котором действия аналитика столь же явно определялись бы его
теоретической позицией. Кроме обзоров Гелирда (Geleerd, 1963) и Сигала и Мельцера (Segal, Meltzer, 1963), существует еще подробное исследование Мельтцера (Meltzer, 197 8), в котором дается детальная оценка хода течения динамики лечения.
Другое подробное сообщение о ходе лечения, озаглавленное Винникоттом «Фрагмент одного анализа», было также опубликовано посмертно, в книге под редакцией Джиоваккини (Giovacchini, 1972). Интеракциональная сущность диалогов между пациентом и Винникоттом вызвала раздражение у французского аналитика А, Анзьё (A. Anzieu, 1977, р. 28), так как, по ее словам, огромное количество интерпретаций Винникотта делает невозможным понять, чтб именно сказал пациент. Аналитики, находящиеся под влиянием Лакана, часто ведут себя крайне сдержанно и молчаливо, за что, в частности, их критикует Ланг (Lang, 198 6). Сам Лакан не делал детальных клинических описаний;нет также и никаких эмпирических исследований, даже лингвистических, хотя, учитывая конкретные теоретические положения Лакана, было бы естественно ожидать, что они будут проведены. Из опубликованного варианта (1982) лакановского диагностического интервью с психотическим пациентом, которое было записано на магнитофон, можно вычленить лишь немногие характерные признаки лакановского лечения. Он просто выясняет симптомы пациента, используя традиционную психиатрическую технику прояснения психопатологии с помощью вопросов.
В разительном контрасте с этим находится описание психоаналитического процесса, данного Дьюальдом (Dewald, 197 2). Он основывается, так же как впоследствии и Вурмсер (Wurmser, 1987), на застенографированных протоколах сеансов, что дало Липтону (Lipton, 1982) великолепную возможность для критики его техники (см. т. 1, гл. 9).
Опубликованная Палвером (Pulver, 1987) дискуссия, озаглавленная «О том, как теория формирует технику: взгляд на клиническое исследование», также представляет собой идеальный пример подобного рода. Материалом для обсуждения здесь стало собрание записей аналитика (Silverman). Аналитик подготовил протокол трех сеансов, в котором, кроме его интерпретаций и реакций пациента, содержались мысли и чувства аналитика. Этот клинический материал был изучен десятью аналитиками, видными представителями различных психоаналитических школ. Шейн (Shane, 1987) и Палвер (Pulver, 1987) суммировали результаты дискуссии, в которой каждый из аналитиков, естественно, исходил из своей собственной позиции. Силверман, лечащий аналитик, известен как сторонник структуралистской теории.
После того как материал оценили Бреннер (структуралистская теория), Берланд (школа Малера), Голдберг (Я-психология) и Мейсон (кляйнианское направление), Шейн заключает, признавая свою неудачу:
Во-первых, нельзя не заметить, что каждый из участников нашел у пациента важные диагностические черты, которые лучше всего объяснялись именно его точкой зрения... Итак, я могу сказать, что разнообразие мнений относительно диагноза и динамики пациента Силвермана допускало, что какая-либо теоретическая позиция будет преобладать над другими. Представленная дискуссия в достаточной мере показывает, что каждая теория может звучать очень убедительно, и отсюда вытекает почти полная невозможность существования абсолютной оценки и неизбежность личного выбора позиции (Shane, 1987, pp. 199, 205).
Швабер (Schwaber, 1987, p. 262) также убедительно показала, что модели, которые использовали участники этой дискуссии, чаще даже искажали полученные данные. На этом основании она утверждает, что теоретические модели следует использовать по-иному.
Современная наука учит нас, что участие наблюдателя является
существенной и небезразличной частью данных. Я не выступаю за нетеоретическую ориентацию, даже если бы она и была возможна. Я скорее выступаю за признание того факта, что независимо от того, какой теории мы придерживаемся, есть опасность использовать ее в большей степени для предрешения результата, чем для продолжения исследования;скорее для получения ответа, чем для постановки новых вопросов... Наши модели являются не просто взаимозаменяемыми вещами, связанными с личными предпочтениями. Мы должны искать такую модель, которая наилучшим образом объясняет данные и в наибольшей степени расширяет поле восприятия.
Такой критический взгляд на процесс лечения поднимает многочисленные проблемы, связанные с участием третьей стороны: специалистов из других областей наук или юристов. Поэтому кажется логичным, что Палвер (Pulver, 1987) обратил особое внимание на вопрос о подготовке протокола.
Палвер всячески приветствует откровенность аналитика, делающего сообщение. Фрейд стал мифической фигурой. И следовательно, не случайно широкая публика с жадностью впитывает все, что говорят пациенты Фрейда о его работе. Таким образом, на риторический вопрос, поставленный заголовком статьи Момольяно — «Был ли Фрейд фрейдистом?», можно четко ответить: «Не был» (Momogliano, 1987).
В последние десятилетия страх перед общественностью уменьшился в достаточной мере, чтобы воодушевить многих подвергаемых анализу (как пациентов, так и будущих аналитиков) к тому, чтобы рассказать в той или иной форме о своем лечении (Anzieu, 1986;Guntrip, 1975). Кроме хорошо известных историй и дневников Анаис Нин, Мари Кардиналь, Ханны Грин, Эрики Джонг, Дерте фон Дригальски и Тилмана Мозера, существуют также совместные публикации, содержащие отчеты обеих сторон (пациента и аналитика), например публикация Ялома и Элкина (Yalom, Elkin, 1974), Авторы соглашаются со старым девизом — audiator et altera pars — и считают, что действительно важно выслушать обе стороны. Было бы упрощением сводить подобные автобиографические фрагменты различного литературного качества к чьим-то задетым чувствам, непроанализированному негативному переносу или к чрезмерному эксгибиционизму и нарциссизму.
Четко спланированное эмпирическое исследование терапии является одним из все усиливающихся факторов, приводящих к изменениям в психоаналитическом климате, которые в свою очередь послужили причиной процесса демистификации психоанализа (см., например: Masling, 1983, 1986;Dahl et al., 1988). Это вызывает дальнейшие изменения, имеющие огромную ценность именно потому, что аргументы, использовавшиеся в клинической литературе, были довольно наивными. Например, в упомянутой выше статье Палвер утверждает, что любой из достаточно опытных и видных аналитиков мог бы одинаково успешно вести терапию, несмотря на разные точки зрения по поводу данного случая. Однако на самом деле ход представленных Силверманом сеансов принял неблагоприятное направление, и, таким образом, тот факт, что протоколы не были изучены в отношении лечебных факторов, можно было бы проследить до специального обсуждения с коллегами. Конечно, до сих пор остается неясным, как много общих и специфических факторов, которые на основе результатов исследований терапевтического процесса считаются лечебными, нужно качественно и количественно сочетать в каждом конкретном случае для того, чтобы достичь существенного улучшения или излечения (Kachele, 1988). Таким образом, вполне вероятно, что эффективность разных видов психодинамической терапии скорее является результатом
их общности в отношении некоторых фундаментальных терапевтических принципов, чем того, что в них различно: понимания смысла интерпретаций. Джозеф (Joseph, 1979) составил список некоторых из этих основных принципов, таких, как бессознательные процессы, сопротивление, перенос, свободные ассоциации, генезис проблематики, терапевтические действия, направленные на понимание, интерпретирование и предположения о наличии конфликтов. Палвер идет еще дальше, говоря о том, что различие мнений участников дискуссий в большей степени является кажущимся, чем реальным.
По существу, терапевты говорят пациенту одни и те же вещи, только разными словами. Когда пациенты привыкают к словам терапевта, это значит, что они действительно чувствуют, что их понимают. Например, пациентка могла бы почувствовать, что кляйнианец понимает ее невыразимое чувство ущербности, когда говорит о зависти и о том, что она не обладает пенисом;или терапевт — представитель Я-психологии, когда говорит об ее ощущении фрагментированности, или терапевт структурологического толка, который говорит об ощущении кастрации (Pulver, 1987, р. 298).
Таким образом, Палвер предполагает, что у пациента могло бы возникнуть понимание, которое можно выразить разными терминами, однако эти термины являются просто различными метафорическими вариациями одних и тех же процессов. Джозеф (Joseph, 1984), говоря о бессознательных связях, поддерживает ту же точку зрения;например, разговор о страхе и потере затрагивает как бессознательный доэдипов страх перед сепарацией, так и кастрационный страх. Действительно, у каждого человека в ответ на слово «потеря» возникает много ощущений, которые могут быть взаимосвязаны, но при этом относиться к разным категориям. Поэтому вопрос о том, какой именно сюжет получит развитие в процессе лечения, вовсе не является несущественным или произвольным (Spence, 1982, 1983;Eagle, 1984). Для обоих участников, и пациента и аналитика, важно прийти к определенному соглашению, но цель тем не менее заключается не в том, чтобы найти или придумать некую третейскую «языковую игру», которая метафорически связала бы все вместе. Кроме всего прочего, пациент хочет, чтобы его вылечили. Он хочет разрешить свои конфликты и устранить вызвавшие их причины, а не просто осознать их. Более того, независимые лица способны определять, действительно ли происходит изменение симптоматики.
Игл убедительно продемонстрировал, что феномены, возникающие в процессе аналитического лечения, могут вносить особый вклад
в теорию терапии, то есть в понимание соотношения между определенного рода воздействиями и вмешательствами и возникновением или отсутствием определенного рода изменений. Мне кажется парадоксальным, что пишущие психоаналитики пытаются использовать клинические данные для всяких целей, кроме той, для которой они подходят больше всего, — для оценки и понимания терапевтического изменения (Eagle, 1988, р. 163).
В самой природе человека заложена невозможность достижения полноты. Тем не менее одну задачу сегодня вполне можно решить, а именно вести детальное документирование на уровне наблюдения, дающее возможность делать обобщения. Введенная Митчерлихом модель систематизирования истории болезни была ранней попыткой такого рода, хотя в действительности не много историй болезни было написано в соответствии с этой моделью (Thoma, 1954, 1957, 1961, 1978;de Boor, 1965). Важным было само введение требования о необходимости строить классификацию на основе обобщений и концептуализации. Была попытка достигнуть нечто подобное с помощью индекса Хэмпстеда (Hampstead Index), а именно — получить возможность прояснить большинство психоаналитических концепций путем систематического документирования (Sandler, 1962;Bolland, Sandler, 1965). Модель Митчерлиха имела огромную дидактическую ценность, так как помогала осмыслению ситуации на той фазе, когда в психосоматической медицине выдвигаются специфические гипотезы. Систематизация этих гипотез также облегчала сравнение. Исходя из этой модели, можно было говорить, в каком направлении двигаться дальше. Митчерлих адаптировал схему интервью, разработанную в Тэвистокской клинике, для документирования, подчеркивая при этом важность отношений врач — пациент для терапии и диагностики.
Фокусом внимания в описаниях хода психоаналитического лечения становятся изменения симптомов, наступившие в результате действий аналитика.
Выходя за пределы технических аспектов интерпретации и вопроса о том, что, когда и каким образом следует интерпретировать, Бернфельд (Bernfeld, 1941) стал новатором в постановке вопроса о научной обоснованности и истинности интерпретации. В дальнейшем эта проблема обсуждалась в 1950-х годах Гловером (Glover, 1952), Кыоби (Kubie, 1952) и Шмидлом (Schmidl, 1955).
Исследование интерпретаций, проведенное в Психосоматической клинике Гейдельбергского университета вместе с сотрудниками Института Зигмунда Фрейда во Франкфурте — долгое время оба института возглавлял Митчерлих — в середине 1960-х годов, преследовало честолюбивую цель обосновать теорию, которая являлась бы основой терапевтических действий аналитика. Важным толчком для этой попытки послужил особый стиль семинаров Балинта по технике лечения, в которых мыслям аналитика перед тем, как он делает данную интерпретацию, придавалось не меньшее значение, чем реакциям пациента.
Для того чтобы оценить те многочисленные мысли, которые попадают в поле равномерно распределенного внимания аналитика, Балинт рекомендовал включать в заметки о сеансах также и то, что является просто мыслями. Включение в протокол тех вещей, которые занимают аналитика — кроме его реальных действий, — и информации об эмоциональном и рациональном контексте появления интерпретаций было важным промежуточным шагом. Данная форма ведения записей показала, насколько важно дать пациенту возможность участвовать в тех мыслях, на основе которых аналитик производит вмешательство или делает интерпретации. На самом деле это был уже давным-давно обнаруженный результат, на который ссылался уже Фрейд (Freud, j 1940а, р. 178).
По тем сообщениям, которые имеются в нашем распоряжении на сегодняшний день, видно, что Фрейд в самом деле подробно знакомил пациентов со своими мыслями, то есть с контекстом своих интерпретаций. Согласно Фрейду, клинический случай обычно делится на две четко различающиеся фазы.
В первой врач получает от пациента необходимую информацию, знакомит его с основами и постулатами психоанализа и раскрывает идею о реконструкции происхождения его расстройства на основе материала анализа. Во второй фазе пациент сам владеет материалом, имеющимся в его распоряжении;он работает над ним, по возможности восстанавливает вытесненные воспоминания, а остальные старается воспроизвести так, как будто бы он их снова переживает. Таким путем он может подтвердить, до| полнить или исправить вмешательства, совершаемые врачом. Только во время этой работы он ощущает, преодолевая сопротивление, внутреннее изменение, к которому стремится, и приобретает уверенность в себе, которая делает его независимым от авторитета врача (Freud. 1920а, р. 152).
Возникающей в связи с этим опасности интеллектуализации можно избежать. Объяснение рационального контекста интерпретаций обычно вызывает у пациента сильную аффективную ответную реакцию и служит источником дополнительной информации, давая пациенту возможность критически оценить позицию аналитика. Пациент приобретает гораздо большую свободу в понимании взглядов аналитика и его роли, которая казалась ему загадочной. Точное изучение того, что представляет собой идентификация пациента с функциями аналитика, также зависит от того, подробно ли документируется взаимодействие между аналитиком и пациентом (см. разд. 2.4).
Томэ и Хоубен (Thoma, Houben, 1967) пытались (путем изучения интерпретаций) определить существенные аспекты аналитической техники и их теоретически обосновать, а также оценить их терапевтическую эффективность путем изучения реакций пациента. При проведении этих исследований перед нами постепенно стали выкристаллизовываться проблемы эффективности интерпретаций и истинности теорий.
Для систематического изучения интерпретаций мы воспользовались рекомендациями Айзеке (Isaacs, 1939) и составили схему сообщения. Эта схема потребовала от психоаналитика подготовить протокол так, чтобы поместить интерпретации между наблюдением и теорией и описать реакции пациента. Периоды лечения были выделены в соответствии со следующими пунктами:
1. Ассоциации, формы поведения и сновидения пациента, которые привели к тому, что аналитик в течение какого-то периода сфокусировал внимание на конкретной теме для ее проработки (психодинамические гипотезы).
2. Мысли аналитика, базирующиеся на теории неврозов, и технические приемы, предшествовавшие его собственным интерпретациям.
3. Цель интерпретации.
4. Формулировка интерпретации.
5. Первые реакции пациента, непосредственно последовавшие за интерпретацией.
6. Все другое в интерпретациях аналитика и реакциях пациента, что может быть связанным с прорабатываемой темой (ассоциации, формы поведения, сновидения, изменения настроения и аффективного состояния и т.д.).
7. Была ли достигнута цель?
8. Материал, который не согласуется с гипотезами.
Во время работы над этим проектом стало понятно, что проблема обоснования может быть решена только в рамках комплексного исследования процесса и результата психоанализа, что далеко выходило за пределы наших возможностей в то время. Тем не менее, как показал Палвер через двадцать пять лет, схема сообщения остается подходящим средством получения важной информации для клинического обсуждения (Pulver, 1987). Для аналитика чрезвычайно важно вести протокол, содержащий его мысли, чувства и терапевтические воздействия, таким образом, чтобы третья сторона могла выдвинуть альтернативную точку зрения или чтобы облегчить эту задачу (например, см. гл. 8). Выводы, которые мы суммировали в первом томе (гл. 10), необходимы для проведения клинических исследований и для наилучшего научного обоснования психоаналитической практики.
Наш особый интерес к влиянию интерпретаций привел в ходе подготовки этих протоколов к тому, что мы уделили недостаточное внимание роли эмоциональных аспектов отношений. Потеря эмоционального контекста, составляющего основу анализа, приводит к тому, что интерпретации и реакции кажутся гораздо более интеллектуальными, чем они на самом деле являются. Инсайт и переживание, интерпретация и отношения, вербальный и невербальный аспекты диалога находятся во взаимодействии друг с другом (Thoma, 1983;см. также т. 1, разд. 8.6). Когда аналитик делает или реконструирует интерпретации, он двигается также в глубь контрпереноса, о котором легче говорить, чем писать.
Целью этих двух вариантов сообщения о ходе лечения было получение максимально точных данных о чувствах, мыслях и действиях аналитика в присутствии пациента. Гловер (Glover, 1955) также понимал особую ценность составления аналитиком протокола того, что он говорил пациенту. Это важно потому, что многие из так называемых рассказов являются, по словам Спенса (Spence, 1986), типичными рассказами, составленными психоаналитиками в соответствии со скрытыми психодинамическими позициями, и в них невозможно увидеть вклад самого аналитика.
В конечном итоге описываемое здесь направление получило твердый фундамент в виде магнитофонной записи аналитических сеансов как с целью исследования процесса и результата лечения, так и, впоследствии, с целью обучения (Thoma, Rosenkotter, 1970;Kachele et al., 197 3). Почти через тридцать лет после введения модели Митчерлиха систематическое исследование отдельного случая само доказало свою продуктивность. В течение некоторого времени центром дискуссии была методология таких исследований (Bromley, 1986;Edelson, 1988;Petermann, 1982). Подобные исследования клинических случаев удовлетворяют современным требованиям, предъявляемым к проверке психоаналитических гипотез (Weiss, Sampson, 1986;Neudert et al., 1987).