Эротизированный перенос

Гертруду X, 33-летнюю женщину, направил ко мне ее се­мейный врач в связи с частыми приступами депрессии, во время которых она уже несколько раз пыталась покончить с собой. Пациентка жаловалась также на частые головные боли. Много­кратно беседуя с ней, врач пытался поддержать ее, но ее отно­шение к нему стало настолько напряженным, что он не смог больше ее лечить.

Конфликтная ситуация заключалась в следующем. Пациент­ка была единственным ребенком в семье, ее отец погиб во вре­мя войны, когда ей было три года. Отношения родителей были напряженными, и с тех пор у ее матери ни с кем не было близ­ких отношений. Вначале мать пациентки имела какие-то контак­ты с семьей своего брата. Пациентка с большим восхищением относилась к своему дяде, погибшему на войне, когда ей было пять лет. Важную роль играл дед (отец ее матери);он был не­пререкаемым авторитетом и, как и остальные члены семьи, глу­боко набожным человеком. Пациентка описала свою мать как довольно инфантильную личность, зависимую от мнения окру­жающих и пытавшуюся привязать ее к себе.

Позитивные сдвиги начались примерно за шесть лет до на­чала терапии, когда пациентка подружилась с молодой коллегой и это привело к появлению некоторой дистанции между ней и матерью. Сейчас ее коллега собиралась выходить замуж и пе­реезжать в другое место. Пациентка испугалась, что мать снова попытается привязать ее к себе, и стала провоцировать агрес­сивные конфликты. У пациентки никогда не было близкой дружбы с мужчинами. В своих отношениях с ними она усиленно пыталась найти принятие, хотя частые провокации подвергали их хорошее отношение к ней серьезным испытаниям,

В начальном интервью пациентка главным образом взывала о помощи и, в частности, сумела убедительно описать длинную цепь переживаний, связанных с потерей ею близких людей. Я предложил ей начать терапию, целью которой было бы ослаб­ление конфликта как в ее сепарации от матери, так и в ее уста­новке по отношению к мужчинам,

Хотя Гертруда X согласилась на это предложение, она, к моему удивлению, с самого начала выразила сомнение в успехе анализа. Особенно скептически она отнеслась к моему возрасту. Она сказала, что может относиться с доверием только к муж­чинам старше себя;а я был приблизительно одного с ней воз­раста, Принимая во внимание ее закрытость и сдержанность, в нашем взаимодействии я обращал особое внимание на слабые проявления дружественного отношения, стремление быть приня­той или эротический интерес. Пациентка отвергала интерпрета­ции такого рода стандартным способом: постоянно подчеркива­ла, что мне не стоит проявлять заботу о ней подобным образом. Мои интерпретации привели только к тому, что пациентка стала более осторожной. Попытки разбить лед, интерпретируя глубин­ные бессознательные желания, вызвали у нее обиду, депрес­сию, мысли о самоубийстве и прекращении лечения. Эти тре­вожные сигналы заставили меня быть очень осторожным.

Но несмотря на упорное сопротивление и закрытость, нель­зя было не заметить возраставшего интереса пациентки ко мне. Она была сверхпунктуальна, приходя на сеансы, все больше и больше интересовалась их содержанием (хотя вначале и крити­чески), стала пользоваться духами, оставляя надолго после себя «подарок».

Эти перемены указывали на новую тему в наших отношени­ях. По мере продолжения терапии мать пациентки все больше начинала ревновать, в частности из-за того, что, по словам па­циентки, в их спорах я часто фигурировал как главный арбитр. Ее мать дважды звонила мне, пытаясь привлечь меня на свою сторону;я пресек эти попытки с самого начала. И наоборот, не­зависимость пациентки стала излюбленной нашей тематикой. С большими подробностями она рассказывала, как ее мать беспре­станно пытается вмешиваться в ее жизнь, о ее инфантильности и ревности;она искала у меня поддержки в борьбе за большую независимость, В этой фазе терапии наши отношения были в значительной мере свободны от открытой напряженности.

Поворотным пунктом стал первый летний перерыв, продол­жавшийся несколько недель. Непосредственно перед отпуском появились незначительные признаки этого изменения;однако главной темой тогда оставались ее конфликты с матерью. И только на последнем перед отпуском сеансе у пациентки про­явилось тревожно-депрессивное и скептическое настроение. Невольно я принял на себя роль защитника терапии, в то время как пациентка непрерывно продолжала отрицать ценность каж­дого позитивного признака. В тот же день вечером пациентка позвонила мне и прямо сказала о намерении покончить с собой. Она втянула меня в длинный телефонный разговор, в ходе кото­рого мы подробно обговаривали содержание последнего сеанса.

Пока я был в отпуске, Гертруда X снова обратилась за под­держкой к своему семейному врачу. Очень скоро у них возник серьезный спор, после которого она выпила большую дозу сно­творного, из-за чего я был вынужден принять ее. Я заметил тор­жествующие нотки в том, как она описывала эти события. Наши

отношения после летнего перерыва напоминали те, что были вначале: пациентка была скептически и пессимистично настрое­на по отношению к успеху терапии. Основываясь на пережива­ниях лета, она снова и снова подчеркивала, что ей не стоит ни на что надеяться. Рано или поздно она снова окажется одна, без всякой поддержки. Предвидя новую попытку суицида, я старал­ся показать пациентке, что сопереживаю ей, и объяснить, что это останется с ней и после окончания терапии. Хотя в ее вы­сказываниях был элемент шантажа, я не стал его обсуждать, опасаясь дальнейших осложнений.

Обстоятельства в моей личной жизни усугубили эти конф­ликты на данной стадии терапии. Пациентке несложно было вы­яснить, что я разводился и что моя семья переехала в другое место. На сеансе она только вскользь упомянула об этом факте, но я заметил, что она пытается больше узнать о моей личной жизни, следуя за мной на машине. Я проинтерпретировал этот факт как то, что пациентка начала проявлять ко мне любопыт­ство и фантазировать по поводу совместной будущей жизни со мной. Результатом этой интерпретации была новая попытка со­вершить суицид: она приняла снотворное. Класть пациентку в больницу необходимости не было, но это событие сделало меня более уязвимым для шантажа. Гертруда X стала чаще звонить мне после сеансов. Хотя я регулярно напоминал о том, что по­добные вещи необходимо обсуждать на следующем сеансе, но больше не рисковал настаивать на этом и поэтому снова и снова оказывался втянутым в длинные пререкания по телефону. Такое положение дел продолжалось очень долго, Во время сеансов па­циентка была молчаливой, отвергала все интерпретации и под­черкивала безнадежность ситуации. Я пытался, с одной сторо­ны, подбодрить ее, а с другой — конфронтировать с ее скры­тым сопротивлением. Обычно она обижалась на это и часто зво­нила мне после сеанса — «чтобы пережить уик-энд». Хотя я от­метил, что социальные контакты пациентки несколько улучши­лись, в частности она стала меньше конфликтовать с начальни­ком, это не имело большого значения для терапевтического про­цесса. Находясь в такой тупиковой ситуации, я не решался го­ворить об окончании терапии, так как существовала огромная опасность, что одно упоминание о конце повлечет за собой по­пытку самоубийства.

Кульминацией и завершением этого мучительного конфликта стал звонок пациентки, когда она сказала, что только что при­няла, вероятно, смертельную дозу снотворного. Она звонила мне из телефонной будки неподалеку от моего офиса. В такой критической ситуации нужно было действовать быстро. Я тут же поехал туда, посадил ее в машину и отвез в больницу. Эта совместная поездка в моей машине, прием ее дежурным врачом из неотложной помощи и т,д„ безусловно, в огромной степени удовлетворили перенос. На короткий период мы выглядели как супруги, хотя и отчужденные друг от друга. Тем не менее в этот момент наши отношения достигли той точки, где я счел необхо­димым сказать ей (после ее выписки из больницы), что своими активными действиями она заставила меня обеспечить ей меди­цинскую помощь, но что таким образом я перестал быть ее ана­литиком, так как не смогу больше помочь ей в этом качестве. Впоследствии она пыталась заставить меня изменить решение, пугая самоубийством, но твердость, которую я проявил в конце лечения, помогла прийти к компромиссному решению.

Комментарий. Описанная здесь динамика лечения явилась результатом типичных для начинающих аналитиков ошибок. Од­нако часто такие ошибки начинающего аналитика отражают по­нимание процесса лечения, характерное для той школы психо­анализа, приверженцем которой он является, Ретроспективно можно выделить следующие нежелательные обстоятельства:

1. Для преодоления возникающих кризисных ситуаций недоста­точно работать только с переносом и сопротивлением, если эта работа не приводит к улучшениям в реальной жизненной ситуации пациента. Пациентка должна была смириться с тем, что она, скорее всего, никогда не выйдет замуж;поэтому тот факт, что аналитик пробудил в ней нереалистические надеж­ды, имел антитерапевтические последствия. Неосознанные фантазии терапевта о своей роли спасителя оказали в данном случае нежелательное влияние.

2. Так как у пациентки не было партнера, фокусирование на бессознательных влечениях переноса должно было иметь ан­титерапевтический эффект, так как упоминания о влечениях переноса снова вызывали нереалистические надежды. На на­чальном этапе лечения аналитик оказался в роли соблазните­ля, что губительно отразилось на дальнейшем ходе анализа.

3. Осталась непроработанной (особенно в первой трети анализа) тема об использовании пациенткой терапии как оружия про­тив своей матери и о том, что терапевт вынужден встать на чью-либо сторону. Вследствие этого агрессивные импульсы пациентки, неизбежно возникшие после крушения надежд, стали направляться на людей вне терапевтической ситуации, что подготовило почву для возникновения впоследствии не­желательной коллизии.

4. Из-за серьезной угрозы самоубийства аналитик сопереживал пациентке в большей степени, чем того требует аналитиче­ская установка. Это затрудняло интерпретацию агрессивных импульсов, особенно самой угрозы самоубийства как средст-

ва принуждения аналитика, Именно на этой фазе терапии усилилась имевшаяся и ранее тенденция пациентки вести се­бя с аналитиком как с реальным партнером;пациентка и ана­литик не размышляли вместе над той ролью, какую перенос играл в поддержании ее самооценки. Семейная ситуация те­рапевта, о которой пациентка каким-то образом узнала, уси­лила ее иллюзорные надежды. Если незамужняя пациентка, неспособная справиться с одиночеством, лечится у терапев­та того же возраста и тоже одинокого, а возможно даже несчастного, то социальная реальность такой констелляции оказывается настолько сильной, что они, скорее всего, не смогут сконцентрироваться лишь на невротических компо­нентах надежд пациентки. Почти неизбежным результатом такой ситуации будут определенные ожидания и разочарова­ния, имеющие антитерапевтические последствия. 5. Было почти неизбежным, что терапевт, испытывая груз раз­очарований и сложностей, по меньшей мере часть которых он вызвал сам, не смог противостоять давлению собственного чувства вины и позволил втянуть себя в телефонные разго­воры, оправдывая свое поведение. Само собой разумеется, что, пытаясь оправдать себя, терапевт использовал доводы, исходя из собственных интересов, а не из нужд пациентки;а это в свою очередь активизировало тайные надежды паци­ентки на то, что терапевтические правила можно нарушить. Показательным в этом смысле является то, что терапевтиче­ские рамки снова обрели значимость именно в тот момент, когда терапевт признал свое поражение и сказал, что это озна­чает конец терапии.